要害词：腹膜肿瘤、直肠癌病史
病例商议时辰：2024-07-10
陈述者：冯建 重庆医科大学附庸璧山病院
01 病例先容
患者基本情况
患者：女，83岁
初度入院时辰：2021.06
现病史：2021年03月出现腹胀，在多个病院查验及休养，均未明确具体会诊，患者遂于2021年6月到我院（重庆医科大学附庸璧山病院）休养，完善CT领导腹膜庸碌增厚并见多发结节状、片状灶，原因待查，腹膜转化？结核？
既往史：17年前有直肠癌病史，行手术切除及造瘘。
初步会诊：腹膜浆液性肿瘤（接壤性）ⅣB期
休养经过
2021.06 CT：领导腹膜庸碌增厚并见多发结节状、片状钙化灶，原因待查，腹膜转化??
2021.06活检：攀附免疫组化放手：PAX8(+,部分),CKpan(+),BecEP4(+),HBME1(+),CK5/6(+,部分),CR(弱+,局灶),P53(+,3%),ER(-),PR(-),D2-40(-),WT1(-),ck20(-),cDx-2(-),ki67(+,局灶5%)。攀附临床关联查验：患者双侧胸腔及腹水，行腹腔及胸腔穿刺引流，送腹水行病理学查验： <腹腔积液细胞蜡块> 多半红细胞、炎症细胞及间皮细胞，查见乳头状上皮巢，细胞中度异型。形态攀附免疫组化放手研究：浆液性肿瘤（接壤性），请临床进一步查验明确其开始。攀附查验研究腹膜浆液性肿瘤。
会诊：腹膜浆液性肿瘤（接壤性）ⅣB期
2021-06-24全腹部CT：1. 直肠肿瘤术后：直肠缺如，左下腹壁\"造瘘术后\"并腹壁疝造成，该区域肠管结构败露欠清。2.腹膜庸碌增厚并见多发结节状、片状钙化灶，原因待查，腹膜转化？结核？建议攀附临床关联查验。3. 腹腔、盆腔积液。4.左侧肾上腺增粗，性质待定，建议进一步查验。5.老年性子宫；右侧臀部软组织内钙化灶。6. 胃底部片状脂肪密度影，原因待查。7、胸腰椎退行性变。8.心包极少积液；双侧胸腔极少积液；左侧胸腔引流管影留置；双肺底多发炎症。请攀附临床。
诊疗经过：全身休养风险较高，经过全科商议及与患者家属相易明，因患者乐龄，在2021年06月至2021年10月赐与减量使用赐与贝伐珠单抗250mg+白卵白紫杉醇180mg d1+卡铂250mg d2化疗5次。
2021-10-08 CT：1.直肠肿瘤术后：直肠缺如；左下腹壁\"造瘘术后\"并造瘘口旁疝造成，较前比拟肠管疝出稍增多，原积液已给与未见败露。2.原腹腔、盆腔积液基本给与未见败露：腹膜增厚及系膜弄脏并见多发结节状、片状钙化灶，较前比拟病灶给与减少。3.左侧肾上腺增粗，性质待定，较前比拟无昭着变化。随诊。4.右侧臀部软组织内及双侧腹股沟区多发钙化灶；老年性子宫：右侧附件区囊性病灶，研究良性病变，卵巢囊肿可能，较前比拟无昭着变化。5.胃底部片状脂肪密度影，研究脂肪瘤可能性大，较前比拟无昭着变化。6.双侧胸腔积液已给与未见昭着败露；左肺上叶舌段及右肺上叶尖段、中世、下叶前基底段慢性炎症或纤维灶，较前比拟无昭着变化。7.主动脉硬化：纵隔渺小淋谄谀败露：原心包极少积液已给与未见败露。8. 胸腰椎退行性变。请攀附临床。
诊疗放手：后复查，患者糖类抗原125还原平日（休养前最高为660），胸腹水浪费给与，腹膜结节昭着好转，患者症状昭着好转，能自行进食及行走。该患者化疗主要副响应为骨髓遏止，但赐与关联处理后均能还原。
诊疗后续：患者化疗放手后使用贝伐珠单抗在2021-10-08至2022-01-05时代保管休养，但患者保管休养时代出现3级高血压，赐与依那普利后好转。但研究患者乐龄，故停用贝伐珠单抗，改为尼拉帕利保管休养于今。
2022-01-05 CT（停用贝伐时）：1.直肠肿瘤术后：直肠缺如；左下腹壁\"造瘘术后\"并造瘘口旁疝造成，较2021-10-8日比拟周围系膜脂肪疝出稍增多，余变化不昭着。2.腹膜增厚及系膜弄脏并见多发结节状、片状钙化灶，较前比拟病灶给与减少。3.左侧肾上腺增粗，性质待定，较前比拟无昭着变化。随诊。4.右侧臀部软组织内及双侧腹股沟区多发钙化灶；老年性子宫；右侧附件区囊性病灶，研究良性病变，卵巢囊肿可能，较前比拟减小。5. 肝右叶钙化灶；胃底部片状脂肪密度影，研究脂肪瘤可能性大，较前片无昭着变化。6. 左肺上叶舌段及右肺上叶尖段、中世、下叶前基底段慢性炎症或纤维灶，较前比拟无昭着变化。7.主动脉硬化；纵隔渺小淋谄谀败露。8. 胸腰椎退行性变。请攀附临床。
2022-11-03 CT：1.直肠肿瘤术后：直肠缺如，术区包裹性积液，未见真确肿瘤复发及残留局面；左下腹壁“造瘘术后”并造瘘口旁疝造成，造瘘口未见真确特地，其旁降结肠肠管及腹腔为脂肪疝入，并局部极少积液；对比2021-07-15日CT片：腹腔、盆腔积液隐藏，腹膜庸碌增厚并见多发结节状高密度影基本隐藏。2.左侧肾上腺增粗，对比前片未见真确变化。3.右侧臀部软组织内钙化灶；老年性子宫；右侧附件区囊性病灶，研究良性病变，卵巢囊肿可能。4.胃底部片状脂肪密度影，研究脂肪瘤可能性大。5.对比前片双侧胸腔微量积液隐藏，心包极少积液隐藏；右肺中世内侧段、左肺上叶舌段慢性炎症或部分不张；右肺中世袭右肺尖纤维灶。6.主动脉硬化；纵隔渺小淋谄谀败露。7.胸腰椎退行性变。
2024-04-02 CT（尼拉帕利保管时代）：1.直肠肿瘤术后:直肠缺如；左下腹壁“造瘘术后”并造瘘口旁疝造成，较2022-01-05日比拟周围系膜脂肪疝出稍增多，新增少许淋谄谀败露；腹腔部分小肠及部分疝出肠管积液、轻度扩展。2.腹膜增厚及系膜弄脏并见多发结节状、片状钙化灶，较前比拟病灶给与减少。3.左侧肾上腺增粗，增生蜕变可能，或其他，较前比拟无昭着变化。随诊。4.右侧臀部软组织钙化灶；左侧耻骨肌及闭孔外肌罅隙软组织密度结节伴钙化，研究良性病变，请随诊；老年性子宫；右侧附件区囊性病灶，研究良性病变，卵巢囊肿可能,较前稍大。5.肝右叶钙化灶；胃底部片状脂肪密度影，研究脂肪瘤可能性大，较前片无昭着变化。6.左肺上叶舌段及右肺上叶尖段、中世、下叶前基底段慢性炎症或纤维灶，较前比拟无昭着变化。7.主动脉硬化；纵隔渺小淋谄谀败露。8.胸腰椎退行性变。
转头与想考
腹膜肿瘤特征：
腹膜肿瘤为临床较为常见的肿瘤，主要包括腹膜浆液性乳头状接壤瘤、间皮瘤、腹膜假性黏液瘤、转化性腹膜肿瘤。
一线休养战术取舍：
高等别/初级别浆液样/子宫内膜样：紫杉醇/卡铂/贝伐珠单抗+贝伐珠单抗保管休养；
粘液性癌：5-FU/四氢叶酸/奥沙利铂±贝伐珠单抗(贝伐珠单抗 2B类)，卡培他滨/奥沙利铂±贝伐珠单抗(贝伐珠单抗 2B类)，紫杉醇/卡铂/贝伐珠单抗+贝伐珠单抗保管休养。
后线休养：
化疗±贝伐珠单抗，靶向休养，细胞毒性疗法.
概述休养迫切性：
攀附多种休养时期，包括化疗、免疫休养、靶向休养，个体化处理，搪塞肿瘤异质性。
02 病例商议
问题 1：请谈谈您对这份病例休养经过的感念，现在患者大概单药保管，如若复发后续休养如何取舍？
重庆医科大学附庸第三病院-肿瘤科-付愚：该病例为一位乐龄患者，通过精细化的休养和措置，患者的原发性腹膜肿瘤得到了长久缓解，并结束了较长的生计期。
在休养方面，取舍了矫正的双药化疗斡旋抗血管生成药物贝伐珠单抗当作一线休养。后续则聘请贝伐珠单抗和PARP遏止剂进行保管休养。除血压略有波动外，患者的休养安全性较为可控，同期也取得了显赫的疗效，改善了患者的生活质地和生计期。
原发性腹膜癌固然在临床中较为罕有，但其与卵巢癌在休养和病理学特征上有好多一样之处。尽管NCCN和CSCO指南将其与卵巢癌共同归类，但由于其暴戾性，对其接洽仍然有限。原发性腹膜癌不错导致腹腔和盆腔的弥散性病变，其在组织学和生物学行为上与晚期上皮开始的卵巢癌一样。在WHO的分类中，原发性腹膜癌被分为浆液性、粘液性、透明细胞型和子宫内膜样等类型。这些类型的基因突变，如高浆液性原发性腹膜癌的发生，与卵巢癌有密切关联。但是，针对原发性腹膜癌的进一步接洽仍然不及，现存的接洽主要聚会在卵巢癌的高浆液性患者中。在会诊方面，原发性腹膜癌的症状不够特异，容易导致误诊或漏诊。患者常见的症状包括腹胀、恶心吐逆和腹围增大等。由于症状的非特异性，会诊具有一定的挑战性。证据NCCN指南，腹膜恶性肿瘤的休养样貌与卵巢恶性肿瘤基本一致，主要以手术和化疗为主。
免疫休养现在仍处于起步和探索阶段，尚未纳入指南。紫杉醇和卡铂的TC决策是圭臬休养决策。此外，国表里开展了好多临床考试，探索静脉化疗斡旋腹腔灌输化疗的放手，败表露更高的获益。细胞减灭术加腹腔热灌输化疗也评释能昭着改善患者的生计期。
重庆医科大学附庸第二病院-肿瘤科-马玉虹：这个病例触及一位老年患者，主要症状是腹胀，伴有恶性胸腹水。经过会诊，发现是腹膜的恶性肿瘤，且分期也曾较晚。针对这种情况，持行了一线圭臬休养决策，使用贝伐珠单抗斡旋卡铂和白卵白攀附型紫杉醇。经过精炼五次休养，患者的症状显赫缓解，CA125标的还原平日，胸腹水浪费给与，败表露细致的疗效。
在休养经过中，患者出现了一些常见的不良响应，但经过相应处理后，症状齐得到了改善。由于患者因乐龄出现了三级高血压，改用尼拉帕利进行保管休养。于今，患者也曾收受了三年的休养，放手显赫。
咱们科室主要接诊的是卵巢癌晚期腹膜转化的患者，这类患者频繁以腹胀为主要症状，并伴有体重加多。经过一线贝伐珠单抗斡旋化疗决策休养，放手细致。尽管咱们科室以肝癌为主要接洽对象，但在休养卵巢癌患者时，当病灶较大时，咱们也会进行局部减瘤手术，或聘请消融休养以消弱肿瘤负荷。此外，咱们也尝试使用腹腔灌输疗法，摆布贝伐单抗或其他药物以减少腹水。贝伐珠单抗当作抗血管生成药物，通过遏止血管生成阐述抗肿瘤作用，能灵验规则肿瘤孕育并减少胸腹水的渗出。在使用贝伐单抗时，咱们频繁从7.5到12毫克每公斤的剂量开动，但由于其反作用显赫，一些患者可能无法耐受。在休养经过中，部分患者可能会出现肾功能不全或需进行造瘘的情况。对于这些患者，休养决策需要个性化调整，可能需要减少贝伐珠单抗和化疗药物的剂量。
现在，这位患者的休养放手相称好，接近三年时辰，疗效显赫。在休养妇科肿瘤患者时，咱们靠近的一些问题包括如何合理使用贝伐珠单抗，以及在白细胞减少的情况下如何灵验措置患者的入院时辰和用度。
重庆医科大学附庸大学城病院-肿瘤血液科-阎吕军：冯辅助共享了一个相称稀薄且罕有的病例——腹膜癌。这位患者年事已高，何况在15年前曾有直肠癌病史。统共这个词休养经过相称门径，同期也充满挑战性，但最终取得了告成。通过优化使用卡铂和贝伐珠单抗，患者得回了细致的休养放手。现在，患者在经过近三年的保管休养后，疗效依然显赫。
针对这位稀薄的患者，后续如若出现病情进展，还有其他的处理阵势可供取舍。举例，不错研究进行基因检测，以便更好地针对患者的具体情况定制休养决策。此外，局部灌输休养亦然一个值得研究的选项，尽头是在病灶明确的情况下。若病情有进展，具体的处理阵势还需证据进展的部位和性质来决定。现在来看，患者在一线休养后的保管阶段已取得了很好的放手，后期的局部处理仍有不少契机。
重庆大学附庸涪陵病院-肿瘤血液科-周好意思玉：冯辅助的病例共享触及到一位乐龄患者，她既往有直肠癌病史，这次入院查验发现是腹膜癌，具体是腹膜浆液性腺癌。令东说念主喜跃的是，这位患者的休养放手相称好。频繁情况下，腹膜癌患者在临床上很罕有，尤其是像这位患者这么在经过休养后大概达到浪费缓解，并通过尼拉帕利保管休养取得长达三年的生计期，这无疑是一个令东说念主费力的放手。
在临床履行中，咱们常常际遇腹膜癌患者的休养难堪。好多患者即便经过双药化疗，胸水和腹水仍反复出现，疗效不睬想。但是，冯辅助团队在休养经过中对患者进行门径化措置，密切不雅察病情变化，使得患者大概得回较长的生计时辰，这值得咱们学习和模仿。
腹膜原发性肿瘤在临床上确乎较为暴戾，尤其是在妇科肿瘤中，其发病率位居第二或第三。大多数患者为老年东说念主，常伴有高血压等基础疾病。在使用贝伐珠单抗休养时，需要尽头怜惜这些患者的血压变化，并进行严实监测。腹膜癌的会诊对临床大夫提倡了很高的条目。由于肿瘤细胞的检出率不高，常常需要屡次进行腹水或胸水的细胞学查验，并通过免疫组化确诊。确诊后，按照指南保举，贝伐珠单抗斡旋化疗决策当作一线休养是灵验的取舍。贝伐单抗在妇科肿瘤中的摆布越来越庸碌，不仅用于一线休养，还可用于后续的保管休养及二次复发时的休养。对于BRCA1和BRCA2基因检测状态的患者，尼拉帕利的使用并不受限，好多患者即便莫得进行基因检测，也能从中获益。
在后续休养中，免疫休养攀附血管生成遏止剂和化疗的决策也在探索中。但是，现在免疫休养的数据仍有限，获益东说念主群的生物记号物斟酌尚需更多的临床考试救援。
03 MDT小结
该病例是一位64岁的晚期结直肠癌患者，在2010年行结肠癌根治术，2021年复发肝转化。那时，经过MDT商议，患者被会诊为初治潜在可切除，分子分型败露为RAS和BRAF基因野生型。通过西妥昔单抗斡旋双药化疗的调遣休养，患者达到了显赫的疗效。值得赞叹的是，该病例在要害休养节点均有MDT团队的参与。
该病例为晚期乐龄患者，既往休养以姑息休养为主，但患者及家属休养意愿激烈，并安静承担风险，经过主治大夫科室商议，得到患者家属的救援及剖释，赐与三药减量休养，取得了很好的休养放手，缓解患者的症状，使患者的生活质地昭着晋升。
述评
重庆大学附庸肿瘤病院-妇科肿瘤中心-龙行涛：在现时的医学布景下，跟着东说念主口老龄化的加重，老年性卵巢癌的发病率显赫加多。固然在妇科统计中，腹膜癌、输卵管癌和卵巢癌常常被统称为卵巢癌，因为它们在休养和预后方面推崇出一样的特征。但是，老年卵巢癌的休养需要更为紧密和个性化的考量。
最初，对于老年卵巢癌患者的休养，并不成浅近地因为患者年纪大就摈斥化疗的可能性。化疗是卵巢癌休养中至关迫切的一部分，尤其是对于浆液性卵巢癌等类型，化疗常常是患者得回较好预后的要害。评估老年患者是否大概耐受化疗，需要进行全面的肉体景况评估，包括心肺功能、肝肾功能以及生活质地等多方面的考量。只消在评估后阐述患者无法耐受化疗时，才研究其他休养决策。
在休养决策的取舍上，现存的指南保举包括三周疗的化疗决策和周疗的化疗决策。对于老年患者，周疗的化疗决策可能会减少某些反作用的发生，晋升患者的耐受性。这一样貌在临床考试中也曾败表露其灵验性，周疗决策在某些情况下推崇出与三周疗决策特地的疗效，但其毒性响应更低。
贝伐珠单抗当作一种血管生成遏止剂，在卵巢癌的休养中也阐述了迫切作用。临床接洽如ICON7和GOG0218败露，贝伐珠单抗在某些稀薄东说念主群中，如术后残留病灶较大的患者，大概显赫延伸无进展生计期（PFS）。但是，并不是统共的卵巢癌患者齐需要使用贝伐珠单抗，这需要证据患者的具体病情、残留病灶情况以及腹水的进程等成分来决定。
在复发性卵巢癌的休养中，贝伐珠单抗灌输化疗的摆布相对较少，主要因为其在此阶段的临床效益尚未被庸碌证实。现在，针对复发性卵巢癌的休养，更多依赖于对患者个体化病情的精确分析和休养决策的优化。
对于腹腔化疗，固然在表面上不错平直作用于腹腔内的肿瘤病灶，但其本色摆布受到多方面的放手。腹腔化疗相较于静脉化疗，可能激勉更严重的局部响应，何况需要反复穿刺，加多了患者的祸害和感染风险。因此，腹腔化疗在临床摆布中较为严慎，多用于术后病灶已被充分减灭的患者。
病例开始： 重庆医科大学附庸璧山病院
裁剪：小小熊
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